Wijzigingsformulier Autoverzekering

Middels onderstaand formulier kunt u online wijzigingen doorgeven van uw autoverzekering. Om deze wijziging door te voeren hebben wij altijd een kopie van uw kentekenbewijs nodig. Dit kunt u opsturen naar Smid Verzekeringen, Wilhelminaplein 2, 6671 AR Zetten.

Bent u in het bezit van een TNO/SCM goedgekeurd alarmsysteem? Dan dient u ook een kopie van het certificaat mee te sturen.

Let op: De met een ster (*) gemarkeerde velden zijn verplicht.

Vul hier de gegevens van de verzekeringnemer in:

Vul hier de eventuele wijzigingen in: